Bệnh án của BN Lê Văn Hùng: Phân tích và đánh giá ##
BN Lê Văn Hùng, 55 tuổi, quê ở Nam Sách, Hải Dương, hiện đang điều trị tại Bệnh viện Vân Đình. BN đã từng điều trị kháng sinh kéo dài 10 ngày vào tháng 3 năm ngoái do bị bệnh ôn định. Tháng 3 năm nay, BN lại xuất hiện triệu chứng ho, đau họng và khạc đờm kéo dài khoảng 15-20 ngày, buộc phải sử dụng thuốc giảm ho và long đờm. Cách đây 5 ngày, BN xuất hiện thêm triệu chứng ho, sốt 39 độ C, khạc đờm màu vàng, đau ngực và mệt mỏi, kèm theo sự suy giảm cân nặng. ### Bệnh sử: - Tháng 3 năm ngoái: BN đã điều trị kháng sinh kéo dài 10 ngày do bị bệnh ôn định. - Tháng 3 năm nay: BN lại xuất hiện triệu chứng ho, đau họng và khạc đờm kéo dài khoảng 15-20 ngày, buộc phải sử dụng thuốc giảm ho và long đờm. - 5 ngày trước: BN xuất hiện thêm triệu chứng ho, sốt 39 độ C, khạc đờm màu vàng, đau ngực và mệt mỏi, kèm theo sự suy giảm cân nặng. ### Kết quả xét nghiệm: - Hemoglobin (Hb): 4 tr - Bạch cầu (BC): 8.000/mm3 - HST: 130g/1 - Ure: 8 mmol/l - Creatinin: 130 mmol/1 - Glucose: 5,8 mmol/1 - SGOT: 38U/L - SGPT: 40U/L ### Kết quả xét nghiệm nước tiểu: - Glucose: (-) - Protein: (-) - Huyết hồng cầu (HC): (+) - Bạch cầu (BC): (-) ### Chẩn đoán: - Bệnh nhân có triệu chứng ho, sốt, khạc đờm màu vàng, đau ngực và mệt mỏi, kèm theo sự suy giảm cân nặng. Kết quả xét nghiệm cho thấy Hb thấp, BC thấp, HST cao, ure cao, creatinin cao và SGOT, SGPT cao. Nước tiểu có sự hiện diện của huyết hồng cầu nhưng không có glucose và protein. ### Nguyên nhân: - Bệnh nhân có thể mắc bệnh viêm phế quản, viêm phổi hoặc các bệnh lý liên quan đến đường hô hấp. Kết quả xét nghiệm cho thấy sự suy giảm chức năng thận và gan, có thể do bệnh lý kèm theo hoặc do tình trạng nhiễm trùng kéo dài. ### Cách xử trí các bước tiếp theo: 1. Đánh giá lại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm việc đo nhiệt độ, kiểm tra tình trạng ho, khạc đờm và đau ngực. 2. Tiến hành các xét nghiệm bổ sung như X-quang ngực, xét nghiệm vi sinh vật trong mẫu phế quản để xác định nguyên nhân cụ thể của triệu chứng. 3. Đưa bệnh nhân đến chuyên khoa để đánh giá và điều trị các bệnh lý kèm theo như bệnh thận và bệnh gan. 4. Tiến hành điều trị kháng sinh mạnh mẽ hơn nếu cần thiết để điều trị nhiễm trùng và giảm triệu chứng. 5. Theo dõi và quản lý tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm việc kiểm tra định kỳ và điều chỉnh liệu pháp điều trị theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. ### Kết luận: Bệnh nhân Lê Văn Hùng hiện đang gặp phải nhiều triệu chứng nghiêm trọng liên quan đến đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo. Việc đánh giá kỹ lưỡng và điều trị kịp thời là cần thiết để cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.